В [наименование суда]
Истец: [Ф. И. О./наименование]
[место жительства/адрес]
N дела [вписать нужное]
Заявление о выдаче исполнительного листа
(гражданский процесс)
[Число, месяц, год] [наименование суда] было вынесено постановление о [резолютивная часть решения].
Судебное постановление вступило в законную силу [число, месяц, год].
На основании изложенного и, руководствуясь ст. 428 ГПК РФ, прошу выдать исполнительный лист на принудительное исполнение судебного постановления по делу [N].
Исполнительный лист направить истцу по адресу: [вписать нужное].
[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]