Мировому судье судебного участка
№____ [района/города]
от [Ф.И.О. заявителя проживающей(его) по адресу]
Дело № _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче копии решения (приговора, определения, постановления)
Мировым судьей судебного участка № ______ вынесено решение [приговор, определение, постановление] по делу № ____ [указать стороны по делу и предмет иска; фамилию подсудимого, статью обвинения; фамилию лица, привлекаемого к административной ответственности и по какой статье], в котором (по которому) я являюсь (являлся) (истцом; ответчиком; третьим лицом; подсудимым; потерпевшим; лицом, привлекаемым к административной ответственности; представителем).
ПРОШУ:
Выдать мне копию решения[приговора, определения, постановления] от [число] [месяц] [год] , по вышеуказанному делу.
[Дата]
[Подпись]