УТВЕРЖДАЮ
Руководитель _________________________
(наименование управляющей организации)
___________________ __________________
(подпись) М.П. (Ф.И.О.)
АКТ N _______
о последствиях залива квартиры по адресу: __________________________
_______________________ "__"___________________ ____ г.
Комиссия в составе: __________________________________________________________
(представитель управляющей организации, ТСЖ, ЖСК, ЖК и т.п.)
_____________________________________________________________________________,
(представитель организации, обслуживающей многоквартирный дом)
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
_____________________________________________________________________________,
(должность, Ф.И.О.)
составила настоящий Акт о проведении обследования квартира N ___ по адресу: _______
_____________________________________________________________________________.
Собственником (нанимателем) указанного жилого помещения является _____________.
Обследуемая квартира расположена на __ этаже __- этажного дома, _ года
постройки, состоит из ___ комнат, _______________________________________________.
На день обследования комиссией установлено:
"___" ________ _____ г. произошел залив квартиры N _________________, в результате
которого пострадали:___________________________________________________________.
(указать объем причиненного ущерба с указанием поврежденных вещей)
В результате обследования вышерасположенной квартиры N ______ выявлено: _______
_____________________________________________________________________________.
(указать причину залива с указанием действия или бездействия причинителя вреда)
Были нарушены нормы технической эксплуатации: _______________________________
_____________________________________________________________________________.
(указать, какие именно нормы технической эксплуатации зданий и помещений нарушены)
Таким образом, причиной залива квартиры N ________ явилось ____________________
_____________________________________________________________________________.
Необходимо произвести ремонт силами: ________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Описание объема причиненного ущерба:
1. Комната _____ кв. м - ______________________________________________________.
(объем причиненного ущерба)
_____________________________________________________________________________.
2. Комната _____ кв. м - ______________________________________________________
(объем причиненного ущерба)
_____________________________________________________________________________.
3. Коридор _____ кв. м - ______________________________________________________
(объем причиненного ущерба)
_____________________________________________________________________________.
4. Санузел _____ кв. м - _______________________________________________________
(объем причиненного ущерба)
_____________________________________________________________________________.
5. Кухня _____ кв. м - __________________________________________________________
(объем причиненного ущерба)
_____________________________________________________________________________.
Объем восстановительных работ:
1. Комната _____ кв. м - ______________________________________________________
(объем восстановительных работ)
_____________________________________________________________________________.
2. Комната _____ кв. м - ______________________________________________________
(объем восстановительных работ)
_____________________________________________________________________________.
3. Коридор _____ кв. м - ______________________________________________________
(объем восстановительных работ)
_____________________________________________________________________________.
4. Санузел _____ кв. м - _______________________________________________________
(объем восстановительных работ)
_____________________________________________________________________________.
5. Кухня _____ кв. м - ________________________________________________________
(объем восстановительных работ)
_____________________________________________________________________________.
Вариант в случае необходимости: Причинитель вреда отказался от подписи.
Акт N __________ от "__"____________ ____ г. был составлен по наружному
осмотру:
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________);
- __________________ (______________________________________).
Для подтверждения факта обследования квартиры были приглашены:
Причинитель вреда: ____________ (____________________________)
Потерпевшая сторона: ___________ (___________________________)
Настоящий Акт составлен в трех экземплярах, по одному для собственников
(нанимателей) жилых помещений, и один - для жилищной организации.
Члены комиссии:
_______________________/___________________________/
_______________________/___________________________/
_______________________/___________________________/
М.П.
Собственники (наниматели):
_______________________/___________________________/
_______________________/___________________________/